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早读儿童突发髋膝疼痛跛行,需警惕这 [复制链接]

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儿童急性髋关节滑膜炎又称为急性髋关节(一过性)暂时性滑膜炎,是髋关节滑膜的一种急性炎症状态,暂时性意味着它是一过性的,不会持续很长时间。该病是12岁之前的儿童时期常见的急性髋关节疾病,也是儿童髋部疼痛最常见的原因之一。10岁以下的儿童易患髋关节滑膜炎,发病高峰3~6岁,右侧多于左侧,双侧髋关节发病的占5%。其中以男性较常见,大多数患儿发病突然。起病或急或慢,典型的症状持续4-6周。患儿述说大腿和膝关节前面或者侧方疼痛,查体可发现避痛性步态,髋关节前面有触痛,活动范围受限并感到不适。一般无需治疗即可自行缓解,而且无后遗症,具体致病原因还不清楚,但大多数孩子在发病前四周内患过上呼吸道感染、扁桃体炎、咽炎、牙齿发炎等。

(一)解剖学

髋关节囊厚而坚韧,上方附着于髋臼边缘,盂缘及髋臼横韧带,下面附着于小转子间线,后面附着于股骨颈中外1/3交界处。关节囊由浅层纵行纤维和深层环形纤维构成,环形纤维构成坚韧的轮匝带环绕股骨颈部。

滑膜起自股骨头关节面的周缘,被覆于股骨颈在关节囊内的部分,于此返折至纤维囊的内面,覆盖在髋臼唇、股骨头韧带和髋臼窝的脂肪组织表面。滑囊由髂耻囊、大转子滑囊和坐骨结节滑囊组成。

髋关节周围的血管由髂内、外动脉和股动脉等的分支组成。组成吻合丰富的动脉网。由旋股内侧动脉、旋股外侧动脉和臀上动脉、臀下动脉、股深动脉的第1穿动脉在臀后部形成“十字吻合”。另外髋关节的盆侧壁处还有旋髂深动脉、髂腰动脉、骶外侧动脉、骶正中动脉等及其间的吻合支。

(二)病因学

发病原因可能与病毒感染、创伤、细菌感染及变态反应(过敏反应)有关。

①一方面可能与儿童股骨头发育尚不成熟,关节囊较松,髋关节活动度大、运动量大、剧烈跳跃等有关,过度外展、外旋运动时,关节囊受到牵伤或挤压,再受病毒感染后,出现关节滑膜水肿、髋关节无菌性炎症;

②另一方面可能与消化道及上呼吸道感染后引起髋关节滑膜充血、水肿等导致关节局部疼痛、受限。

(三)诊断

暂时性滑膜炎会引起髋关节炎症和疼痛。症状往往在1至3天内迅速开始,通常在接下来的几天内得到缓解。

1.病史:

①部分之前有过感冒或者发热症状;

②部分有过创伤;

③其他不能说出原因而突然发病。

2.常见症状

患儿表现为无痛性下肢跛行,『跛行有一定的周期性,一般到一天快结束的时候症状加重,通常1-2周缓解』。

髋膝痛:腹股沟区、大腿近端或膝关节处不舒服。大多患儿述说大腿和膝关节前面或者侧方疼痛,少数仅有哭闹但有疼痛。

髋关节运动引起的疼痛:行走困难或跛行,部分症状严重的患儿拒绝行走。

3.体格检查

●可见跛行(典型的外展倾斜Trendelenburg步态);

●髋关节活动轻度受限,特别是髋关节外展和内收运动;

●患儿可因自我保护使髋关节极度内旋;

●大部分患儿不伴发热。

实验室检查:包括全血细胞计数、血沉、C反应蛋白及抗O试验。其它血液检查应依据具体情況而定,如莱姆滴度或风湿性疾病相关检查:

●血常规:白细胞计数正常或轻度升高,多以淋巴细胞或单核细胞升高为主,红系和血小板多正常;

●C反应蛋白多数正常,可轻度升高;

●血沉正常或轻度升高;

●结核菌素试验OT阴性,抗链“0”正常范围,类风湿因子和抗核抗体阴性;

●关节穿刺关节液多为浅黄色透明液体,细菌涂片和培养均为阴性;

●滑膜组织活检均为非特异性慢性炎症表现。

(四)影像学检查

用于评估髋关节的检查方法包括:普通X线片、超声(US)、磁共振成像(MRI)、计算机断层扫描(CT)、放射性核素骨扫描、MRI及CT关节造影。

1)X线片

用于初步评估髋关节疼痛的原因。推荐行骨盆正位和蛙式位X线片。对于单侧髋关节有问题的儿童,该检查可以很容易与对侧髋关节进行对比。一过性滑膜炎患儿的X线检查多正常,通过X线片能帮助医生排除因骨折、肿瘤或股骨头骨骺滑脱等所引起的髋痛。

2)超声

成本低、较普及、无电离辐射;然而,它高度依赖操作者的技术水平。可以发现由一过性滑膜炎引起的髋关节积液,并可检测滑囊或关节周围的积液。超声检查可发现患髋股骨颈颈前间隙较健侧明显增宽,双侧差值1mm。股骨颈颈前间隙,即股骨颈骨膜表面至关节囊外缘(关节囊与髂腰肌的分界线)之间的最大距离。

MRI:磁共振对儿童髋关节滑膜炎的诊断是最安全、最直接、最有价值的检查方法;可以准确评估骨髓、关节软骨和骺软骨、软骨下骨、骨膜、滑膜、神经血管结构及软组织。MRI在确定有无髋关节腔积液,并排除有无早期股骨头的无菌坏死、以及髋关节其他疾病,为临床能提供比较大的诊断价值。但MRI检查费用昂贵,重复性差,成像速度慢,耗时长,对于幼儿来说不配合检查,小儿检查前必须应用镇静剂,甚至需要全身麻醉才能顺利完成检查。在实际应用中很受局限,难以作为常规检查手段。

备注:当患儿具备以下几方面时,就要考虑其患有髋关节滑膜炎的可能:

①年龄在10岁以下;

②出现不明原因的急性或慢性髋关节区疼痛,疼痛在夜间加重;

③有跛行或膝关节活动受限的症状;

④值得注意的是,虽然该病的病变在髋关节,但有些患儿会出现膝关节疼痛的症状,这是髋关节滑膜炎的炎症反应刺激了患者的闭孔神经弓起的放射痛。

(五)鉴别诊断

1)生长痛:常见于4-8岁女孩,疼痛多发生在夜间,可自行缓解,常诉双下肢疼痛,无固定痛点,疼痛过后,活动如常,无跛行,查体无阳性体征。

2)外伤:拉伤或扭伤,极少数为隐匿性骨折。

3)股骨头骨骺滑脱(SCFE):多发生于青少年,主要表现为股骨头骨骺相对干骺端向后向下移位,而骨骺仍位于髋臼内。

4)Legg-Calvé-Perthes病:是一种特发性髋关节骨缺血性坏死,好发于男孩,病因不明,早期表现与滑膜炎相似,难以鉴别,早期可作核磁检查,晚期X线可明确诊断。

5)骨关节感染(急性化脓性髋关节炎、股骨骨髓炎、骨关节结核等):多由身体其他部位感染继发而来,常伴有发热,关节或肢体肿胀、疼痛,活动受限等症状。B超、X线、血液化验或行诊断性穿刺与之相鉴别。

6)髋关节及其周围肿瘤:可有局部肿块,疼痛,可出现下肢跛行。其诊断强调临床、病理、影像、免疫状态、实验室检查等相结合,X线、核磁或B超可协助鉴别。

7)神经系统疾病:多种原因造成脑、脊髓或周围神经系统的压迫、损伤和炎症出现下肢疼痛、跛行。如大脑动脉内膜炎、脊髓炎症、肿瘤,周围神经炎等均可导致下肢跛行,CT或MR1检查可协助诊断。

注:本病还应与免疫系统疾病(风湿、类风湿关节炎)、代谢性疾病(痛风)、血液系统疾病(血友病、急淋白血病)、髋关节周围非特异性、特异性感染(髂窝脓肿、腰椎结核)等疾患相鉴别,其首发症状可为下肢疼痛,但多有全身表现伴下肢局部表现,下肢症状主要表现为关节肿胀,僵硬并有局部疼痛。实验室检查往往有特异性改变,X线片无特异性表现。

(六)治疗

短暂性滑膜炎预后通常极好,有望完全恢复。已报道的复发率为4%-15%,但大部分复发患儿为良性病程。小部分患者可能继续发展为LCP病伴同侧股骨头缺血性坏死。

温馨提示:髋关节一过性滑膜炎好发于4岁-10岁,需要家长合理安排各年龄段的运动量,爬山、滑冰、练武术等都不可过度,避免髋关节受到过度劳累。

治疗上应卧床免负重和外用消炎药到患儿髋关节疼痛消失,活动范围恢复正常为止(3~7天)。建议在症状消失后再休息一段时间(7~10天)。由于儿童好动,卧床有困难,但也应当想办法尽量做到,如果孩子能配合的话,可给予患肢皮肤牵引,可减轻关节囊内的压力。诊断为一过性髋关节滑膜炎的患儿应当在发病2周时再随访一次,并做出临床评估。必要时在第一次发病后2个月和6个月再次做临床检查。

参考文献

1.丁一,张放,李巍,等.儿童暂时性髋关节滑膜炎的诊断及鉴别诊断[J].中国实验诊断学,,14(5):-.

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